Het briefadvies ‘De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van de zorg’ is een vervolg op het RVZ-advies ‘Governance en kwaliteit van zorg’ (maart 2009) Het nieuwste advies bevestigt  de  inmiddels algemeen erkende mening dat besturen van ziekenhuizen formeel eindverantwoordelijk zijn voor de in het ziekenhuis geleverde zorg, maar dat het hen ontbreekt aan informatie op basis waarvan zij deze verantwoordelijkheid kunnen uitoefenen. Rien Meijerink: ‘Kern van het advies is dan ook om dwingende afspraken te maken tussen specialisten en besturen van ziekenhuizen over het afleggen van verantwoording. Kan het zijn landelijk en anders in ieder geval in ieder instelling.’ Hij tekende daar direct bij aan dat het niet de bedoeling is dat Raden van Bestuur zelf functioneringsgesprekken gaan voeren maar dat zij ervoor moeten zorg dragen dat dit regelmatig gebeurt. Met het oog op de politieke discussie over het dienstverband van medisch specialisten zei Meijerink ‘ Dit advies stelt dat het voor het fatsoenlijk regelen van een verantwoordingsstructuur niet nodig is om te komen tot eenvormig dienstverband van medisch specialisten; afspraken kunnen, en moeten, worden opgenomen in de arbeidsovereenkomst maar ook in de toelatingsovereenkomst.’

‘De IGZ voelt zich door het RVZ-advies op zijn wenken bediend’, aldus inspecteur-generaal Gerrit van der Wal. ‘’Wij geven juist nu extra aandacht aan de relatie tussen professional en bestuurder en toezichthouder en dit advies helpt daarbij.’ De IGZ deelt de analyse van de RVZ dat de professional primair verantwoordelijk is, maar ‘niet exclusief’. De Raad van bestuur is eindverantwoordelijk.  Dat  dit bestuur momenteel niet in staat is om deze verantwoordelijkheid geheel naar behoren uit te oefenen, ligt niet zozeer aan de bevoegdheden of de gezagsverhouding maar meer aan het ontbreken van een verplichting van de medisch specialisten om actief verantwoording af te leggen. De raad van bestuur kan zijn eindverantwoordelijkheid niet goed waarmaken vanwege een gebrek aan informatie. Dit heeft vervolgens ook consequenties voor de IGZ als externe toezichthouder. Van der Wal wees erop dat dit een oud debat is maar dat er nu nieuwe omstandigheden zijn die maken dat de tijd rijp is om dit te regelen. ‘Kwaliteit is inmiddels beter uit te drukken in maat en getal en gekoppeld aan openbaarheid levert dat de informatie op waar we naar op zoek zijn.’ De inspecteur-generaal geeft toe dat normering nog lastig is maar vindt dat geen reden om er geen begin mee te maken. Net als de RVZ is hij van mening dat verantwoording moet worden afgelegd ‘in de lijn’ dus in een hiërarchische verhouding. De bestaande IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialisten) noemt Van der Wal ‘erg 20^ste eeuws’ en hij betwijfelt of dat voldoende is. ‘Het is te veel “onder elkaar” en er is te weinig geregeld om tot bindende conclusies te komen. We moeten toe naar jaarlijkse functioneringsgesprekken en een vijfjarig opmaken van de balans.’ Daarbij tekent hij aan dat deze jaarlijkse gesprekken gevoerd moeten worden door of namens degenen die ook na 5 jaar de balans moeten opmaken. Duidelijk moet zijn dat het tijdelijke karakter van de toelatingsovereenkomst of het dienstverband uiteraard alleen maar kan worden toegepast indien er sprake is van disfunctioneren. De tijdelijkheid is op zichzelf geen doel.

De directeur van de Orde van Medisch Specialisten, de heer Bart Heesen, gaf in zijn reactie op het advies aan dat de Orde al sinds oktober 2009, samen met de NVZ, aan de slag is met een Kwaliteitskader dat een dezer weken is afgerond en dat het advies in die zin dus ‘mosterd na de maaltijd’ is. ‘Dit nieuwe Kwaliteitskader noemt expliciet de verantwoording voor medisch specialisten om de raad van bestuur te informeren maar ook de verantwoording van de raad van bestuur om de medisch specialisten actief te bevragen.’ Heesen acht een snelle implementatie van het Kwaliteitskader in de ziekenhuizen mogelijk, waarmee het IFMS een volgende fase in gaat. Ook de Orde is van mening dat de vraag dienstverband / geen dienstverband hier niet ter zake doet. Afstand neemt Heesen van het idee dat de verantwoording in de lijn geregeld moet worden. ‘Ook in de huidige situatie en met de huidige wetgeving is het al mogelijk voor besturen om afscheid te nemen van een specialist. Het probleem daarbij is echter vrijwel altijd het gebrek aan dossiervorming. Dit vraagt om discipline in huis en dat kan ook heel goed binnen een maatschap worden geregeld.’ Wettelijke wijzigingen vindt hij dan ook niet noodzakelijk. Het is ook voor de Orde geen discussiepunt dat de Raden van Bestuur middelen aangereikt moeten krijgen om hun eindverantwoordelijkheid te kunnen realiseren ‘maar er mag geen inmenging zijn van derden in de relatie patient-arts’.

Rien Meijerink sluit af met de conclusie dat de essentie van het advies door de aanwezigen wordt onderschreven. Hij geeft aan dat de ‘tijdelijkheid’ van de verschillende overeenkomsten, bijv. voor een periode van 5 jaar, vanzelfsprekend moet worden onderbouwd met jaarlijkse toetsing op kwaliteit door of namens de instantie die ook over een verlenging moet besluiten en dat hier naar zijn mening wel degelijk een hiërarchische ‘lijn’ voor nodig is. ‘Toezicht in de lijn is echter nadrukkelijk niet hetzelfde als mee kijken in de spreekkamer.’