Categorie: Advies

Preventie van welvaartsziekten effectief en efficiënt georganiseerd

De organisatie van preventie van welvaartsziekten staat in geen verhouding tot de ziektelast. Meer effectiviteit en efficiency in de organisatie van preventie van welvaartsziekten begint met versterking van het eigenaarschap bij de landelijke en de lokale overheid en bij zorgverzekeraars

Welk probleem lost dit advies op?

Landelijk en lokaal zal preventie van welvaartsziekten steviger worden aangepakt. Het aandeel van ongezonde leefstijl in de ziektelast van kanker, diabetes en hart- en vaatziekten (31% voor mannen, 23% voor vrouwen, vooral bij laag opgeleiden) zal daardoor afnemen. Mensen leven langer in gezondheid.

Wat zijn de gevolgen voor de burger?

De burger zal merken dat zijn gemeentebestuur en zijn zorgverzekeraar samen actiever worden op het gebied van leefstijl in zijn buurt, wijk of woonkern. Dit geeft hem steun en kansen in zijn verantwoordelijkheid voor en streven naar gezondheid voor zichzelf, zijn gezin en zijn omgeving.

Wat zijn de gevolgen voor de gemeente?

De gemeente zal indringender met zijn neus op de feiten over ongezondheid binnen zijn grenzen worden gedrukt. Dit zal hem dwingen om meer over het beleid na te denken en om meer actie te ondernemen, vanuit alle onderdelen van de gemeentelijke organisatie en samen met de zorgverzekeraar. Voor goede plannen is geld beschikbaar.

Wat zijn de gevolgen voor de zorgverzekeraar?

De zorgverzekeraars krijgen elkaar en de gemeente als actieve partner voor gezondheidsbeleid. Een deel van hun budget komt beschikbaar voor gezamenlijke actieplannen, onder voorwaarden van financieel en gezondheidsrendement.

Wat kost het?

Dat hangt af van hoe je er naar kijkt. Maatschappelijk kunnen de baten groot zijn, zonder dat dat tot uiting komt in de zorguitgaven. Maximaal 1% van het zorgbudget (€350 miljoen) wordt besteed vanuit preventieve optiek in plaats van zorgoptiek; voorwaarde is dat er duidelijke plannen liggen, dat ook de gemeente bijdraagt en dat werk van de eerstelijnszorg wordt overgenomen. Het netto-effect op de zorguitgaven is nu niet precies aan te geven; het levert in ieder geval gezondheidswinst op.

Wat is nieuw?

Publieke gezondheid en curatieve zorg worden niet langer als aparte domeinen gezien. Gemeente en zorgverzekeraars zullen samen gezondheidsplannen op wijk/buurtniveau gaan maken en uitvoeren, ook op locaties die nog niet eerder waren ontdekt. Daarvoor komt, onder voorwaarden, 1% van het budget voor curatieve zorg beschikbaar. De Minister spoort met woord, namelijk duidelijke taal over ongezonde leefstijl, en daad, namelijk een consistente en ruimhartige gezondheidsbescherming. Er wordt ondubbelzinnig gehandhaafd en het schoolplein is rookvrij

Aanbevelingen

a.Versterk het eigenaarschap van gezondheid bij zorgverzekeraars

Maak ook voor verzekeraars sturen op gezondheidsdoelen tot uitgangspunt

Sturen op gezondheidsdoelen is belangrijk in de hele gezondheidszorg, op micro-, meso- en macroniveau. Verzekeraars hebben met hun omvangrijke inkoopbudgetten een relevant instrument in handen, maar worden te weinig geprikkeld om dit te gebruiken. Hierdoor blijven kansen liggen, bij de zorginkoop en bij de samenwerking op het brede zorgwelzijnsveld met gemeenten. Bij de invoering van de Zvw waren de verwachtingen over de bijdrage van de verzekeraars aan een doelmatig stelsel hoog gespannen. Het is nu tijd voor een nieuwe impuls; het veld wacht er op.

Stel een preventiefonds in, gefinancierd uit premiemiddelen

Dit fonds wordt gevuld met 1% van de premiemiddelen van de Zvw. Met dit bedrag wordt lokaal/regionaal gezondheidsbeleid betaald dat voldoet aan de volgende voorwaarden:

- Samenwerking van gemeente en verzekeraar – Gebaseerd op gedetailleerd inzicht in epidemiologie en zorg-uitgaven. – Landelijke speerpunten worden adequaat bediend – Een professionele uitvoeringsorganisatie, met GGD’en die bovenregionaal samenwerken (1-5-25 model) – Gebruik makend van bewezen interventies. – Substitutie van eerstelijns zorg.

Onderzoek gezondheidsprikkels in de ex ante risicoverevening.

De risicoverevening moet worden aangepast, want eigenaarschap van gezondheid komt moeilijk van de grond bij een verevening die is gebaseerd op zorgkosten. Beloning van verzekeraars voor gezondheid via de risicoverevening krijgt een basis zodra duidelijk is welke mogelijkheden de verzekeraar heeft om het gedrag van burgers en behandelaars te beïnvloeden. Daar moet eerst onderzoek naar worden gedaan. Combineer dit met:

Verruiming van de mogelijkheden voor geïndiceerde preventie in het basispakket voor de zorgverzekering.

Voorwaarde voor gezondheidsprikkels in de risicoverevening is dat de verzekeraar invloed heeft op gezondheid. Er zijn bewezen effectieve interventies voor mensen die wel risico lopen maar formeel nog geen medisch probleem hebben. Daarmee kan ook instroom in de zorg worden voorkomen. Dergelijke instrumenten vullen de toolbox van verzekeraars.

b. Versterk het gezondheidsbeleid van de gemeente

Creëer met een “weetplicht” van gemeenten een juist gevoel van urgentie

Gemeenten zijn de formele eigenaar van volksgezondheid op lokaal niveau, maar systematische preventie van welvaartsziekten (zoals bij infectieziekten) is er nog onvoldoende. Er lijkt weinig gevoel van urgentie. Toch is de gemeente de aangewezen partij om leiding te geven aan een brede aanpak binnen de gemeentelijke organisatie en aan mobilisering van andere partijen (scholen, bedrijfsleven, sport, zorg). Er komt meer gevoel voor urgentie als in de besluitvorming niet de gemiddelde gezondheid centraal staat, maar de neerwaartse uitschieters op wijk- en buurtniveau (4-cijfer postcode). De thans beschikbare epidemiologische informatie zegt teveel over het gemeentelijk gemiddelde en te weinig over de spreiding over buurten en wijken. Versterk de motivatie van gemeenten voor intersectoraal beleid. Voeg daarom aan het basistakenpakket van gemeenten toe dat zij zich een beeld vormen van neerwaartse uitschieters die binnen de gemeente bestaan. Dat vereist geen grote nieuwe inspanning als de bestaande data van de GGD, van verzekeraars en van andere partijen naast elkaar zouden worden gelegd. Dergelijk inzicht maakt de beleidsopgave concreter en vergroot de kans op een gerichte en doelmatige aanpak en op een brede betrokkenheid. Ook de zorgverzekeraar zal hier voordeel bij hebben. Bevorder dat deze epidemiologische kennis ontstaat en organiseer daartoe een landelijke faciliteit waarin data van GGD’en en verzekeraars kunnen worden samengevoegd en die gezondheidsrapportages aan lokale partijen beschikbaar stelt. Met een dergelijke landelijke faciliteit (bijvoorbeeld bij het CBS of bij Vektis) zouden de kosten van de weetplicht zeer beperkt kunnen blijven. Ook zou de vergelijkbaarheid van gemeentelijke rapportages vanaf het begin goed zijn, waardoor de data ook geschikt worden als benchmark. Nodig de organisaties van gemeenten en verzekeraars uit voor een startgesprek over een convenant.

Centraliseer de huidige subsidiemiddelen voor de implementatie van preventieve interventies bij het RIVM

Er gaan thans subsidiemiddelen rechtstreeks naar de gezondheidsbevorderende instituten, waardoor een verbrokkeld aanbod in stand wordt gehouden. Het RIVM (CGL) zou zijn rol effectiever kunnen vervullen wanneer zijn coördinatierol wordt versterkt met de zeggenschap over het geld. Het lokale proces kan zo beter worden ondersteund.

Gemeenten moeten GGD’en ruimte geven voor ontwikkeling en toepassing van hun professionaliteit op het terrein van welvaartsziekten

Door het grote aantal GGD-en is bij afzonderlijke diensten de beschikbare expertise voor specifieke taken, waaronder de preventie van welvaartsziekten, doorgaans beperkt. Gemeenten zouden daarom moeten streven naar intensievere samenwerking tussen GGD-en volgens het zogenoemd 25-5-1 model. Hierbij werken de 25 GGD-en met elkaar samen in circa 5 grotere regio’s, en verricht het RIVM een aantal landelijke taken. Op niveau van deze 5 clusters kunnen ook academische werkplaatsen (samenwerkingsverbanden t.b.v. R&D met Universitair Medisch Centra) vormgegeven worden. Geef hieraan globale sturing door opname in de WPG van een beperkt aantal extra basistaken (naast de taken van epidemiologie en landelijke speerpunten). Uitgangspunt hierbij is dat gemeenten voldoende beleidsvrijheid behouden.

c. Neem zelf een actieve rol

Stimulansen voor gemeenten en verzekeraars zijn kosteneffectiever als de Minister duidelijke visie en opvattingen over het belang van gezondheid uitdraagt.

Wees duidelijk over welvaartsziekten

Een consequente, normatieve houding van de minister tegenover roken en ongezond eet- en beweeggedrag (“fout is fout”) in de richting van het individu, lokale overheid, zorg, industrie en handel, helpt bij preventie van welvaartsziekten. Voorkom dat terughoudendheid om concrete maatregelen te treffen kan worden uitgelegd als onverschilligheid. Dat is contraproductief. Draag visie en opvattingen ook uit in de richting van bewindslieden op andere beleidsterreinen. De mogelijkheden voor intersectoraal gezondheidsbeleid zijn beschreven in het eerdere RVZ-advies Buiten de gebaande paden (2009).

Verruim de gezondheidsbescherming

De burger vraagt om bescherming. Bescherming begint, en betutteling eindigt, waar de burger zelf niet in de gelegenheid is om een gezonde keuze te maken. Die grens is niet scherp, maar diffuus; vooral de jeugd mag aanspraak maken op bescherming. Neem als uitgangspunt dat in dit grijze gebied het zekere voor het onzekere wordt genomen. Testcase is bescherming tegen aanbod van onzichtbaar ongezonde producten. Hier worden als voorbeeld vijf beleidsopties genoemd: – maak schoolpleinen in het basis en voortgezet onderwijs rookvrij; – verbied drempelverlagende c.q. verslavende toevoegingen aan tabak; – zet meer druk achter de gezonde schoolkantine; – zet meer druk op het verminderen van zout in bereid voedsel, zoals brood; – verbied roken in auto’s liefst helemaal, want dit bevordert ook de verkeersveiligheid; verbied roken in ieder geval als kinderen meerijden.

Verhoog de accijns op tabak en alcohol en onderzoek de mogelijkheden om met een vettax en/of een hogere BTW op voedsel gezond gedrag te bevorderen

Een hogere tabaksaccijns heeft prioriteit, want in ons land wordt relatief veel gerookt. Benut de opbrengst gedeeltelijk als dekking voor het preventiefonds. Onderzoek een accijns op ongezonde vetten. Onderzoek ook de mogelijkheid om levensmiddelen onder het hoge Btw-tarief te brengen. Dit heeft een breed mitigerend effect op de voedselconsumptie. Als koopkrachtcompensatie kan de loonbelasting (onderste schijf) worden verlaagd.

Samenvatting

Welvaartsziekten, dus gezondheidsschade door leefgewoonten die samenhangen met de moderne welvaart, komen er in het preventiebeleid bekaaid vanaf, in vergelijking met infectieziekten en ongevallen. Dit is niet in verhouding met de omvang-rijke ziektelast die ze veroorzaken. Betere leefgewoonten zouden niet alleen de levensverwachting, maar ook het aantal gezonde jaren en het aantal jaren zonder beperking of chronische aandoeningen kunnen vergroten. Nu zien we dat de levensverwachting (veel) sterker stijgt dan het aantal jaren zonder beperking of chronische ziekte. Preventie heeft in dit perspectief van stijgende zorgvraag dus ook grote maatschappelijke voordelen, in termen van productiviteit en participatie, betaald en onbetaald. Preventie is een van de oplossingen voor de stijgende zorguitgaven en de knelpunten op de arbeidsmarkt die nu snel op ons afkomen.

Er zijn veel uitdagingen voor preventie. Zo is er de ongunstige score in Nederland ten opzichte van andere landen op het gebied van roken, vooral door vrouwen. Maar waar de score relatief gunstig is, is er nog geen reden voor voldoening. Obesitas is zo’n punt: we doen het niet slecht, maar meer dan 10% van de bevolking met ernstig overgewicht blijft zorgelijk. De ziektebeelden die er uitspringen zijn longkanker, COPD en diabetes. Ook depressie houdt verband met de moderne leefomgeving. En dan is er nog het verband tussen gezondheid en opleiding. Voor vrouwen met alleen basisonderwijs is het verschil in gezondheid met vrouwen met HBO/WO-opleiding groot; ze hebben 15 jaar minder levensverwachting zonder beperkingen en 20 jaar minder als gezond ervaren jaren.

De laatste jaren is het arsenaal voor preventie gegroeid, vooral voor selectieve preventie. Ook zijn er op het niveau van stadswijken goede initiatieven met veelbelovende resultaten gekomen. Dergelijke initiatieven zijn echter kwetsbaar en incidenteel, want structurele financiering ontbreekt. Dit in schril contrast met de zorg, die de komende jaren opnieuw fors groeit. De grote toegankelijkheid van de curatieve zorg blijkt in de praktijk geen stimulans, maar eerder een rem voor preventie. Ook de wil en vastberadenheid bij de landelijke overheid lijkt niet sterk; politiek-ideologische motieven en de keuzevrijheid van het individu wegen soms zwaarder dan de ongezondheid zelf. De publieke gezondheid is (mede als resultaat van deze omstandigheden) zwak ontwikkeld als het om welvaartsziekten gaat.

De oplossingsrichtingen komen helder uit deze analyse naar voren.

Allereerst moet de scheve verhouding tussen preventie en curatie rechter worden getrokken. Preventie moet vaker de logische eerste stap worden. Gezond blijven in plaats van herstel van ziekte; van zz naar gg. Dat kan alleen als de financiële prikkels worden omgezet. In aanvulling op eerdere pleidooien van de RVZ voor het veranderen van prikkels voor zorgaanbieders, namelijk sturen op gezondheidsdoelen in plaats van behandel- en productiedoelen, is het ook noodzakelijk dat de verzekeraar een explicieter belang krijgt bij gezondheid. Dit is te doen via de ex ante risicoverevening; maar dit systeem is dusdanig ondoorzichtig dat eerst nader onderzoek nodig is naar de eigenlijke werking ervan. De Raad vindt wel dat aanpassing van deze verevening niet mag leiden tot minder toegankelijkheid tot noodzakelijke zorg, maar gericht moet zijn op versterken van de aandacht voor preventie.

Dit onderzoek mag niet leiden tot uitstel. Een preventiefonds kan al op korte termijn worden gerealiseerd. Daarmee kan het lokale gezondheidsbeleid, zoals door de Minister in de Landelijke nota gezondheidsbeleid uitgezet, aan kracht winnen. Dit fonds houdt in dat een deel van de premiemiddelen (1%, € 350 miljoen) apart wordt gezet voor preventie; het beheer komt bij gemeenten en zorgverzekeraars, die daarvoor een convenant sluiten. Gemeenten en verzekeraars kunnen een aanvraag doen voor financiering van gemeenschappelijk gezondheidsbeleid dat voldoet aan duidelijke eisen. De epidemiologische analyse moet zijn uitgevoerd op wijk/buurtniveau (4-cijferige postcode). De aanpak moet berusten op bewezen effectieve interventies door een professionele organisatie. De gemeente draagt ook financieel bij en er wordt expliciet gestreefd naar ontlasting (substitutie) van de eerstelijns zorg.

Onlangs is aan de Wet Publieke Gezondheid uitgebreid met de bepaling dat gemeenten in hun vierjaarlijkse gezondheidsnota’s moeten aangeven hoe ze de landelijke prioriteiten zullen uitvoeren. De Raad vindt dat de wet bovendien moet voorschrijven dat gedetailleerd epidemiologisch onderzoek moet worden uitgevoerd. Dit betekent feitelijk dat bestaande databestanden van gemeente en verzekeraar efficiënter worden gekoppeld. Voorts kan worden overwogen om in de WPG bepalingen op te nemen die sturing geven aan gemeenten voor dit gemeenschappelijke beleid.

Een dergelijke aanpak, die uiteindelijk ook gericht is op de eigen verantwoordelijkheid van de burger zelf, maakt alleen kans van slagen als de minister zorg draagt voor toereikend complementair beleid. Voorlichting op scholen over roken, alcohol en gezonde voeding, zal veel effectiever en efficiënter zijn als de voorlichter kan wijzen op duidelijke landelijke regelgeving. Voorlichting over roken is lastiger als de leerlingen uitzicht hebben op een schoolplein waar wordt gerookt. In feite is in dit geval trouwens sprake van gezondheidsbescherming; kinderen kunnen immers in het al;gemeen de keuze roken/niet-roken nog niet goed overzien en zijn makkelijk beïnvloedbaar. Ook vermindering van zout in het voedsel en van andere additieven zijn eigenlijke gezondheidsbescherming en niet bevordering van gezond gedrag. Beperking van keuzevrijheid is dan niet de juiste typering, omdat ook de meest rationele consument de verborgen verleiding en bedreiging, met gezondheidsschade of verslaving als mogelijk gevolg, niet opmerkt.

Ten slotte kan het kabinet een bijdrage leveren met logische fiscale regels. De accijns op tabak is vanuit gezondheidsoptiek nooit te hoog; ook die op alcohol zou hoger kunnen zijn. De heffing op voedsel is te laag, gezien de overvloedige consumptie en de toename van onder meer diabetes en artrose. Het lijkt vanuit macro-perspectief logisch om voedsel zwaarder te belasten en arbeid minder. Dat scheelt ziekte en levert banen op. De Raad vraagt het kabinet om te onderzoeken hoe een vettax of een hoger BTW-tarief zouden kunnen worden gerealiseerd.

Persbericht

25 procent van de welvaartsziekten veroorzaakt door leefstijl
13 december 2011
Een kwart van de welvaartsziekten komt door leefstijl. Recent onderzoek wijst zelfs uit dat 40 procent van de kankergevallen wordt veroorzaakt door leefstijl. Veel van deze ziekten is te voorkomen. Daarmee blijft de zorg betaalbaar en kunnen meer mensen meedoen aan betaald en onbetaald werk; dit geldt het meest voor mensen met een lage opleiding. Wat is hiervoor nodig? De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) presenteert vandaag zijn advies ‘Preventie van welvaartsziekten’ en overhandigt het advies aan de voorzitter van GGD Nederland, mr. E.M. d’Hondt.

Lees meer >