De minister kiest voor gezondheidsbeleid dicht bij de mensen, dus lokaal en dat is de goede richting. Maar de Raad vindt dat dit met meer kracht moet gebeuren. Er zijn al diverse goede initiatieven van gemeenten en verzekeraars, ook met goede resultaten. De GGD en diverse andere gemeentelijke sectoren werken daar dan aan mee. De minister moet nu zorgen voor meer stimulansen. De RVZ pleit voor een preventiefonds, waaruit doortimmerde plannen voor preventie van verzekeraars en gemeenten gefinancierd kunnen worden. Een professionele GGD hoort daarbij. Ook moeten gemeenten en verzekeraars goed inzicht verwerven waar, in welke buurt of wijk, aanpak van ongezondheid het hardst nodig is. Daarvoor moeten ze informatie uitwisselen.

Maar dat is nog niet genoeg. Een voorbeeld: tabaksvoorlichting op scholen door de GGD werkt veel beter als de minister ook bepaald heeft dat de schoolpleinen rookvrij moeten zijn. De minister moet dus duidelijk zijn over het belang van gezonde leefstijl en gezonde omstandigheden. Ook zou de minister strenger en doortastender moeten zijn bij de bescherming tegen te veel zout in ons dagelijkse voedsel. De Raad is van mening dat gezondheidsbescherming op zijn plaats is voor de jeugd. Ook de burger, die terecht wordt aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid, is niet altijd in de gelegenheid om een gezonde keuze te maken.

De Raad overhandigt vandaag het advies aan minister Schippers.

Dit vergezicht op het ziekenhuislandschap 20/20 ziet er volstrekt anders uit dan dat van nu en heeft ingrijpende gevolgen voor de ziekenhuizen. Er zijn dan nog maar enkele tientallen ‘algemene’ ziekenhuizen die een breed pakket van medisch-specialistische zorg aanbieden. Kleine ziekenhuizen moeten keuzes maken en een kleiner pakket gaan aanbieden. Zij zijn in 2020 onderdeel van een zorgnetwerk, samen met een groot algemeen ziekenhuis, met een aantal gespecialiseerde zelfstandige klinieken en met een gezondheidscentrum in de wijk. Deconcentratie van medisch-specialistische zorg moet voorrang hebben. Alleen de grote algemene ziekenhuizen en de universitaire medische centra beschikken nog over een spoedeisende hulp afdeling (SEH).

Complexe medische ingrepen worden geconcentreerd in enkele ziekenhuizen. Maar de zorg voor chronisch zieken gaat juist de samenleving in: dichtbij de patiënt in gezondheidscentra. Medisch specialisten werken ook in deze centra, naast de huisarts en de GGZ. Deze centra moeten ook 24/7 spoedhulp verlenen. Universitaire medische centra (UMC’s) verdelen onderling taken, maar werken ook veel meer dan nu samen met de grote algemene ziekenhuizen.

Afstoten van functies gaat niet vanzelf. Daarom stelt de RVZ voor dat het aangekondigde Kwaliteitsinstituut heel snel van start gaat met ambitieuze normen voor de kwaliteit. Omdat samenwerking tussen zorgaanbieders meer dan ooit noodzakelijk wordt voor de kwaliteit van zorg, zal de NMa minder stringent moeten optreden. Voor samenwerking moet niet gelden “nee, tenzij” maar “ja, mits”. De financiering moet kwaliteit en samenwerking bevorderen en niet productie en omzet. Daarom moeten de DBC’s (Diagnose Behandel Combinaties) plaatsmaken voor beloning van gerealiseerde gezondheidswinst. De spoedeisende hulp (de SEH-afdelingen van ziekenhuizen) moet wettelijk worden geregeld. Voor de ‘krimpregio’s’ (onder andere Zuid-Limburg) zal het kabinet specifieke maatregelen moeten nemen om de medische zorg op peil te houden.

“De gemiddelde kwaliteit van de zorg in Nederland is goed, maar kàn veel beter en dat moet ook. Het mag geen toeval zijn dat je een goede of minder goede arts treft. En dat is het nu wel!’ zegt Rien Meijerink, voorzitter van de Raad voor de Volkgezondheid en Zorg (RVZ).

{afbeelding2}

Ervaringen in het buitenland en proeven in Nederland tonen aan dat betere resultaten in de zorg zijn te behalen door meer te sturen op gezondheidsdoelen. Expliciete behandeldoelen en daarmee samenhangende resultaten dienen vooraf geformuleerd te worden in de behandel- en zorgplannen. De acties van zowel de zorgverlener als de patiënt zelf zijn vervolgens op deze doelen gericht. Zorgverzekeraars moeten meer dan nu inkopen op bewezen kwaliteit en, anders dan nu, de zorgverlener betalen op basis van de behaalde resultaten (pay for performance). Gestelde behandeldoelen en behaalde resultaten moeten onderdeel uitmaken van het medische dossier. Door dat gestandaardiseerd te doen, blijven de administratieve lasten beperkt, en kunnen deze zelfs lager zijn dan nu. Een resultaat is bijvoorbeeld: binnen drie weken weer aan het werk.

Sturen op expliciete gezondheidsdoelen kan en moet, zowel op het niveau van de zorgverlener en de patiënt, op dat van de zorginkoop en op het niveau van het locale en nationale beleid. Bij de selectie en vaststelling van kwaliteitsindicatoren ziet de RVZ een belangrijke rol weggelegd voor het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg dat minister Schippers wil oprichten.

{afbeelding3}

De RVZ noemt een aantal goede voorbeelden waarmee overheid en zorgsector al direct aan de slag kunnen, waaronder het Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) www.dsca.nl. Voor overige voorbeelden zie advies Sturen op gezondheidsdoelen.

De Wmo legt gemeenten de verplichting op om beperkingen die mensen ondervinden in hun zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie weg te nemen. Nu er een aantal aanspraken uit de AWBZ worden geschrapt heeft dit een toename van het beroep op de Wmo tot gevolg. Dit past in de ingezette koers van decentralisatie van zorgtaken naar gemeenten, maar hoe zorgen we ervoor dat de WMO houdbaar blijft? Gemeenten moeten deze (nieuwe) taken immers uitvoeren met minder middelen dan voorheen.

Voor een toekomstbestendige Wmo acht de RVZ het noodzakelijk dat de aanspraak die burgers kunnen doen op de compensatieplicht afhankelijk te maken van financiele draagkracht. Burgers met een inkomen of vermogen boven een bepaalde grens wordt gevraagd bepaalde kosten zelf te betalen of een grotere eigen bijdrage te betalen. Ook wil de Raad dat er naast een financiële eigen bijdrage een mogelijkheid wordt opgenomen in de Wmo om een eigen bijdrage in natura te vragen. Daarbij gaat het om een tegenprestatie van de burger die een beroep doet op de Wmo, bijvoorbeeld in de vorm van vrijwilligerswerk.

Tenslotte acht de Raad het noodzakelijk gemeenten een financiële prikkel te geven om de Wmo ruimhartig uit te voeren. Dit is van belang omdat daarmee een beroep op zwaardere AWBZ-voorzieningen kan worden voorkomen of uitgesteld. Daartoe stelt hij voor gemeenten waarvan inwoners een lager dan gemiddeld beroep doen op zwaardere AWBZ-voorzieningen financieel te belonen. De middelen daarvoor zouden moeten worden opgebracht door gemeenten waarvan de inwoners een meer dan gemiddeld beroep doen op de AWBZ.

Bevoegdheid tot het verrichten van handelingen moet niet langer voortvloeien uit een eenmaal verkregen beroepstitel, maar uit bewezen bekwaamheid. Dit is de kern van het advies Bekwaam is bevoegd, innovatieve opleidingen en nieuwe beroepen in de zorg van de Raad voor de Volkgezondheid en Zorg (RVZ) dat vandaag verschijnt.

De patiënt 2.0 lijkt niet op de traditionele zieke; ongezondheid is steeds minder een incident en steeds vaker een blijvende aandoening. De patiënt is bovendien niet langer een lijdend voorwerp, maar een meewerkend voorwerp. De dokter en verpleegkundige 2.0 werken samen met die patiënt en met collega’s uit de zorgketen. “Handelingen moeten worden verricht door de professional met de meeste vaardigheid en niet die met de meeste ‘strepen’. Dat maakt de zorg beter en goedkoper en het werken in de zorg interessanter.” aldus voorzitter van de RVZ Rien Meijerink. Daarom adviseert de RVZ om bevoegdheden niet meer af te geven voor de eeuwigheid, maar regelmatig opnieuw te toetsen.

De noodzakelijke veranderingen in de gezondheidszorg leiden ook tot een andere organisatie. De ‘spreekkamer’ blijft bestaan voor de diagnose maar daarnaast komen er meer ‘werkplaatsen’ voor de procesmatige behandeling volgens vaste protocollen. De behandeling en begeleiding van patiënten met meerdere (chronische) aandoeningen wordt georganiseerd in ‘netwerken’. Dit vraagt naast de bekwaamheid tot medische handelingen om agogische, communicatieve en samenwerkingsvaardigheden. Door de veranderingen in de inhoud van de zorg en de benodigde kennis en kunde, zullen ook de vaste beroepsdomeinen veranderen in een systeem van noodzakelijke competenties. In het nieuwe zorgonderwijs staan die competenties centraal.

Enkele aanbevelingen uit het advies Bekwaam is bevoegd zijn:

• Stimuleer taakherschikking en ruim hindernissen daarvoor uit de weg;
• Stimuleer patiënten tot zelfmanagement en zelfzorg;
• Baseer het zorgonderwijs consequent op het verwerven van competenties;
• Maak bij- en nascholing verplicht voor periodieke herregistratie van alle art. 3 beroepen.

Er zijn veel innovaties succesvol ingevoerd. Dan verwacht je een olievlek werking. Maar de verspreiding van arbeidsbesparende innovaties in de zorg blijft beperkt, doordat de financiële prikkels verkeerd staan en zorgverleners vasthouden aan óude’ zorgverlening. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) onderzocht de belemmeringen die de verspreiding van deze innovaties tegenhouden. De Raad komt met een aantal aanbevelingen om innovaties te bevorderen in het advies ‘Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg’. De Raad overhandigt dit advies vandaag tijdens een inspiratiedebat, dat Vilans samen met de RVZ organiseert, aan Actiz, brancheorganisatie voor verpleeg-, verzorgingstehuizen en thuiszorg.

{afbeelding2}

De Raad vindt het noodzakelijk om tot bredere en snellere verspreiding van arbeidsbesparende innovaties te komen. Daarvoor is een structurele aanpassing in de bekostiging van innovaties noodzakelijk. De Raad adviseert de minister van VWS veel van de bestaande subsidie-regelingen op te heffen en deze gelden in een fonds te zetten. De Raad pleit voor een opt-in regeling. Ook moeten VWS, NZa, ZonMw, zorgverzekeraars en zorgkantoren gezamenlijk een financiële inspanning leveren om de brede verspreiding van zorg op afstand in de thuiszorg van de grond te krijgen. De ervaringen bij Zuidzorg in Eindhoven kunnen als voorbeeld dienen. Er wordt nu te weinig visie, leiderschap en ondernemerschap getoond met name in de care. Bestuurders moeten de schaarste in de zorg voorblijven en dat kan door het ontwikkelen van een toekomstvisie. Een visie op nieuwe produkten en andere wijzen van zorgverlenen, op mogelijkheden om door slimmer te werken, meer kwaliteit te kunnen leveren met minder mensen. Daarbij moet het innovatief vermogen van de medewerkers beter benut worden en een positief imago actief worden uitgedragen.

Bij zorgverleners zijn innovaties vaak onbekend en dus onbemind. Het delen van kennis over effectieve innovaties kan hieraan een bijdrage leveren. Voor zorgverleners is verbetering van de kwaliteit in de zorg een motivatie voor vernieuwing, efficiency of arbeidsbesparing niet.De Raad pleit er voor om zorgverleners continue bij te scholen op ontwikkelingen in de technologie en zorgvernieuwing. Om de kennis over innovaties bij zorgverleners te vergroten brengt de RVZ bij dit advies een krant uit met verhalen en voorbeelden uit de praktijk van arbeidsbesparende innovaties in de zorg. Deze krant is vooral bedoeld voor bestuurders, verzorgenden en verpleegkundigen in de thuiszorg, de verpleeg- en verzorgingshuizen.

De patiënt kan daarbij niet achteroverleunen als consument van zorg maar neemt zelf zoveel mogelijk de verantwoordelijkheid en de regie. De overheid moet eenduidige kwaliteitsnormen vaststellen en de langdurige zorg onderbrengen bij WMO en Zorgverzekering.

De economische crisis en de lagere economische groei dwingen tot extra kostenbewustzijn en bezuinigen. Maar dat kan niet zonder een heldere visie van de overheid. De verschuiving van zorg en ziekte naar gedrag en gezondheid (van zz naar gg) kan hiermee worden versneld.
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) beschrijft in het advies ‘Perspectief op gezondheid 20/20’ twintig aanbevelingen voor het ‘spoorboekje’ naar een gezonde zorgsector. De nadruk ligt daarbij op kwaliteit, preventie en toegankelijkheid. Dit vraagt ingrijpende inspanningen van alle betrokkenen, maar geen stelselherziening, en bestrijkt minimaal twee kabinetsperioden.

De burger wordt, meer dan nu, aangespoord om te breken met ongezond gedrag. Dit is de taak van de zorgprofessional. De burger is zelf eerstverantwoordelijke. De zorgverlener spreekt hem daar op aan en biedt ondersteuning; de verzekeraar coacht met informatie en financiële prikkels. Leefstijlbeinvloeding levert op korte termijn individuele en collectieve gezondheidswinst op met directe kostenvoordelen in de zorg en een hogere participatie op de arbeidsmarkt. Eerste prioriteit daarbij is volgens de RVZ om het aantal rokers in Nederland met één vijfde terug te dringen tot het gemiddelde in de OESO.

Aanbieders van zorg behoren niet langer uitsluitend te worden beloond voor het aantal verrichtingen maar ook op basis van bereikte resultaten: gezondheidswinst en participatie. Het voorkomen van ziekte (en uitval) is minstens zo belangrijk als het behandelen ervan. Optimale zorg wordt gerealiseerd in netwerken van aanbieders. Dit geldt zowel voor laagdrempelige en brede eerstelijns zorg als voor specialistische ziekenhuiszorg.
Zorgverzekeraars moeten hun publieke taak sterker oppakken. Zij zijn medeverantwoordelijk voor de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. Niet alleen behandelingen moeten vergoed worden maar ook inspanningen om behandelingen uit te stellen of zelfs te voorkomen. Zij moeten veel meer investeren in zorginkoop en hun kennis over de klant, de markt en doelmatige bedrijfsvoering benutten.

De overheid is verantwoordelijk voor de randvoorwaarden; dit staat niet langer een passieve houding toe. Een gezamenlijke koersverandering slaagt alleen met het kabinet als initiator. Een heldere visie is noodzakelijk, op basis waarvan alle betrokkenen kunnen handelen. Op enkele uitzonderingen na, zoals bij de Spoedeisende hulp, dient de gereguleerde marktwerking worden voortgezet.
De RVZ beveelt de overheid aan te sturen op basis van uitkomstindicatoren in plaats van procesindicatoren en aan de hand van een eindige lijst van kwaliteitskenmerken die door één onafhankelijk Kwaliteitsinstituut worden beheerd.

Het advies Perspectief op gezondheid 20/20 is mede gebaseerd op een uitgebreide consultatieronde in de vorm van een debatreeks met alle betrokken partijen op basis van de discussienota Zorg voor je gezondheid die de RVZ in maart jl heeft uitgebracht.

De noodzaak voor verandering is extra groot door de aanstaande krapte in de zorgbudgetten en op de arbeidsmarkt. Dit laatste treft de zorgsector zelf, maar maakt ook het afschrijven van arbeidskrachten om gezondheids-redenen steeds onaanvaardbaarder. De zorgsector zal zich de komende jaren snel moeten omvormen. Voor het bepalen van de exacte route van de veranderingen organiseert de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg (RVZ) de komende maanden een tiental debatten die na de zomer zullen resulteren in de Strategische Zorgagenda 2010 – 2020.

{afbeelding2}

De focus moet verschuiven van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag. Diagnose en behandeling, ook de specialistische, moet eerder, sneller en beter. Eén van de mogelijkheden die de RVZ wil onderzoeken is het inrichten van laagdrempelige inloopcentra voor welzijn en zorg, waar relatief simpele medische controles worden uitgevoerd en mensen advies kunnen krijgen over eten en bewegen. Gemeenten en zorgverzekeraars betalen deze centra. Daarnaast kan gespecialiseerde medische zorg worden aangeboden in ca. 50 medisch-specialistische netwerken die ontstaan in plaats van de huidige ruim honderd klinische ziekenhuizen. Deze netwerken staan in direct verband met de huisarts. De mogelijkheden van Gezondheid 2.0 moeten maximaal worden benut door zowel zorgvrager als –aanbieder. Preventie door gezond gedrag van de patiënt maar ook door vroege diagnose en interventie van de zorgaanbieder moet worden beloond.

{afbeelding3}

In de zorgverzekering moeten meer mogelijkheden komen om gezond gedrag te belonen, zowel voor verzekerden als voor verzekeraars. Daarnaast moeten zorgverzekeraars de kans krijgen nieuwe polissen aan te bieden waarin zorg is verbonden met hypotheek en met pensioen.

Het aantal mensen met chronische aandoeningen overtreft nu al het aantal mensen met een acute of curatieve vraag naar zorg en de komende jaren neemt dit verschil toe. Dit brengt in veel gevallen levenslange beperkingen met zich mee maar de behandelde wordt daardoor nadrukkelijk geen patiënt in de traditionele zin van het woord. Zeker wanneer aandoeningen vroeg worden opgespoord, kan met weinig ingrijpende, maar regelmatige behandeling en met aanpassing van leefgewoonten iedereen ‘zo gezond mogelijk’ doorleven en –werken. Wel vragen chronische aandoeningen om persoonlijke dienstverlening, zoveel mogelijk aan huis of in de buurt maar ook digitaal, die rekening houdt met de levensfase waarin de zorgvrager zich bevindt. Sterven kan lang worden uitgesteld en is nog maar zelden toe te schrijven aan één ziekte. Er is een duidelijke relatie tussen gedrag en het ontstaan of verergeren van ongezondheid en daarmee ook tussen ‘gezond’ gedrag van en profijt voor de burger. Interventie in een vroeg stadium is in 2020 de norm.

{afbeelding5}

Het zorgaanbod sluit hier nu al niet bij aan. Op dit moment is er voornamelijk curatieve zorg, gericht op episodische ziekten, die wordt verzorgd voor groepen patiënten in statische instellingen. Behandeling is fragmentarisch, ook per leeftijdsgroep, en gericht op enkelvoudige aandoeningen. Hierbij worden in veel gevallen de leefgewoonten die in de decennia voor de openbaring van de aandoening tot het ontstaan of de verergering van de kwaal hebben geleid als een gegeven gezien. Gezond(er) gedrag wordt niet beloond en behandeling begint pas als de eerste klachten zich openbaren. De patiënt is de vrager van zorg maar is geen kritische consument, laat staan de manager van de eigen gezondheidssituatie.

{afbeelding6}

En dat terwijl zorggebruikers vanuit hun ervaringsdeskundigheid juist deze bijdrage kunnen bieden. Patiënten- en gehandicaptenorganisaties moeten de individuele ervaring van patiënten bundelen, deze kennis gecoördineerd via internet ontsluiten en omzetten in kwaliteitskeurmerken voor verzekeraars en artsen. Dit adviseert de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in zijn advies ‘De patiënt als sturende kracht’ dat vandaag is aangeboden aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

De RVZ concludeert dat zorggebruikers naar nieuwe manieren zoeken, meestal via internet, om informatie te vinden en ervaringen uit te wisselen. Ontwikkelingen als het persoonsgebonden budget en collectieve verzekeringen leveren hier een bijdrage aan. Zorggebruikers willen in steeds grotere mate invloed uitoefenen op zorgaanbieders en verzekeraars. Zij willen dat het zorgaanbod beter aansluit bij hun individuele wensen en behoeften. Ook niet-georganiseerde zorggebruikers maken gebruik van deze internetmogelijkheden. Dat maakt dat een deel van de dienstverlening en de belangenbehartiging aan individuele zorggebruikers door patiënten- en gehandicaptenorganisaties niet langer gestructureerd verloopt en dus ook minder gestuurd kan worden. De patiëntenbeweging zal strategisch gebruik moeten gaan maken van internet om daarmee de eigen positie ten opzichte van de burger en andere veldpartijen te versterken. Overheid en verzekeraars moeten er op bedacht zijn dat niet alle tegenkracht vanuit de burger via de georganiseerde kanalen verloopt.

{afbeelding2}

Daarnaast adviseert de RVZ aan patiënten- en gehandicaptenorganisaties dat zij de beschikbare ervaringsdeskundigheid moeten omzetten in kwaliteitscriteria. En die criteria moeten zij vervolgens beter verkopen aan zorgverzekeraars en aanbieders. Input van klanten is voor het ontwikkelen en toetsen van diensten en producten bij verzekeraars en artsen van groot belang.
De RVZ adviseert om de financiering van de patiëntenbeweging geleidelijk anders te organiseren met als doel een effectievere tegenkracht te kunnen realiseren. De Consumentenbond is een goed voorbeeld. Zorggebruikers moeten, net als in andere sectoren, gaan betalen voor individuele dienstverlening. Financiële afhankelijkheid van de achterban is een goede prikkel om ‘klantgerichtheid’ te waarborgen. De RVZ vindt dat de directe beïnvloeding van de overheid van de organisatie van de patiëntenbeweging moet worden afgebouwd. De huidige financiering, via de subsidieprocedures, uit publieke middelen wordt als beknellend ervaren. Een derde geldstroom is te vinden in het vermarkten van de ervaringsdeskundigheid. Financiële compensatie door andere partijen (zoals bijvoorbeeld de geneesmiddelenindustrie) moet verkend worden, mits de onafhankelijkheid gewaarborgd blijft.

Incidenten met slecht functionerende medisch specialisten zoals in de IJsselmeerziekenhuizen, Medisch Spectrum Twente, Scheper Ziekenhuis en Westfries Gasthuis kunnen hierdoor voorkomen worden. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) overhandigt vandaag het advies ‘De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van kwaliteit van zorg’ aan de Inspecteur Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ).

In dit advies adviseert de RVZ aan ziekenhuisbesturen, medisch specialisten en hun branche- en beroepsorganisaties om een kwaliteitskader te ontwikkelen. Op basis daarvan kunnen medisch specialisten periodiek verantwoording afleggen over hun functioneren aan de Raad van Bestuur. De RVZ adviseert dit kader vast te leggen in het Document Medische Staf (DMS). Deze toetsing moet ook contractueel vast komen te liggen. Aan de minister van VWS adviseert de Raad de veldpartijen nog één jaar de tijd te geven om met een uitgewerkt voorstel te komen en om de totstandkoming te stimuleren en anders in te grijpen. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van zorg en zal haar toezicht voortaan ook richten op deze verantwoordelijkheidsverdeling binnen zorginstellingen en zo nodig actie ondernemen.

{afbeelding2}

De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Hij kan die verantwoordelijkheid onvoldoende waarmaken. Niet omdat het hem aan bevoegdheden ontbreekt, maar omdat onvoldoende is voorzien in een systeem dat informatie oplevert over het functioneren van medisch specialisten en de resultaten van hun handelen. De relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist is primair geregeld in een overeenkomst. Voor medisch specialisten die in dienstverband werkzaam zijn in een arbeidsovereenkomst en voor vrij gevestigde in een toelatingsovereenkomst. De bepalingen in deze overeenkomsten over de kwaliteit van zorg lijken sterk op elkaar en vertonen ook dezelfde lacune. Er is niet voorzien in een actieve verplichting tot het afleggen van een verantwoording door de medisch specialist aan de Raad van Bestuur over zijn of haar handelen. Dus niets over aanpak en resultaten, niets over complicaties of over het melden van incidenten en calamiteiten aan de Raad van Bestuur. Daarom dringt de RVZ erop aan dit in alle overeenkomsten dwingend te regelen.