20 januari 2012

Nieuwe aanpak bij voorbereiding adviezen

Tijdens een invitational conference op donderdag 19 januari 2012 heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg drie nieuwe adviezen die in zijn Werkprogramma voor 2012 staan met een breed publiek besproken.

Meestal doet de Raad dit halverwege de adviesvoorbereiding, maar in dit geval staat er nog geen letter op papier. Het doel van deze nieuwe aanpak? De vraagstelling helder krijgen, maar ook een netwerk vormen van professionals uit de praktijk die van begin tot eind willen meedenken over de adviezen. Een impressie van de bijeenkomst.

De werktitels van de drie nieuwe adviezen verraden dat de vraagstelling inderdaad nog niet helder is: ‘De bomen en het bos’, ‘Solidariteit’ en ‘Wat is goede zorg?’ De raadsleden lichten de onderwerpen toe waarna twee gastsprekers een voorschot nemen op de discussie. Tijdens de discussie, die geleid wordt door Maria Henneman, komen zoals verwacht ook twee onderwerpen ter sprake waarover het Centrum voor Ethiek en Gezondheid signalementen zal uitbrengen. Die gaan namelijk over ‘Betutteling of zorgen voor’ en over ‘Zelfmanagement van de patiënt en de professionele autonomie van de arts’.

De bomen en het bos

Het eerste advies, ‘De bomen en het bos’, borduurt voort op het nieuwe ziekenhuislandschap dat de Raad al in eerdere adviezen bepleit heeft. De hamvraag bij het nieuwe advies is: hoe kunnen we die herordening versnellen? De discussie levert een aantal nieuwe gezichtspunten op. Betrek gemeenten erbij, zij hebben ook een loketfunctie voor welzijnsvragen, net als de huisarts. Een ander vindt dat we ons eerst moeten richten op de kracht van de patiënt en zijn netwerk. Dan pas op de formele zorg.

De deelnemers praten vervolgens over het nut van een inloopcentrum in de wijk. De huisarts krijgt daarbij een centrale rol toebedeeld: als poortwachter en als degene die de patiënten persoonlijk kent. Sommigen vinden een inloopcentrum helemaal niet nodig. Huisartsen doen het prima, dus wat is het probleem eigenlijk? ‘Nou,’ reageert iemand, ‘dat zoveel mensen naar de Spoedeisende Hulp gaan bijvoorbeeld.’ ‘We moeten niet te snel zeggen dat dat fout is’, zegt een ander. ‘Onderzoek nou eerst waaróm mensen naar de Spoedeisende Hulp gaan. Het gaat erom dat patiënten goede zorg krijgen tegen een redelijke prijs.’

We denken teveel vanuit het aanbod! Deze hartenkreet borrelt af en toe op. Dat is waar, denken we dan, en gaan vervolgens verder waar we gebleven zijn. En hoe zit het nu met die versnelling van de gewenste herordening van de zorg? Uiteindelijk komt er toch nog een advies in die richting: Onderzoek wat de succesfactoren zijn bij geslaagde verbeterprojecten in de wijk en leer daarvan. Goede voorbeelden zijn er genoeg.

Solidariteit

Dan het tweede onderwerp, ‘Solidariteit’. Hoe kunnen we de zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar houden? En vereist solidariteit een tegenprestatie? De solidariteit is toegenomen, er is bijvoorbeeld geen verschil meer tussen ziekenfonds en particulier en de inkomensherverdeling is toegenomen tussen jonge en oude; zieke en gezonde mensen. Ook de aard van solidariteit is veranderend, het is een formele solidariteit geworden. Of een afgedwongen solidariteit, zoals een deelnemer het noemt.

Dit onderwerp houdt de gemoederen meer bezig dan het eerste. ‘Rekenkundig is de solidariteit misschien toegenomen, maar ik zie ontwikkelingen in de samenleving die dat tegenspreken,’ is de eerste reactie. Een ander raadt aan om het advies te beginnen met een analyse van de culturele ontstaansgeschiedenis van solidariteit.

Of een tegenprestatie vereist is bij solidariteit, daarover zijn de meningen verdeeld. Men lijkt het in eerste instantie wel eens te zijn met het ‘voor wat hoort wat’-principe. De relatie met de patiënt moet wat zakelijker, weg met de betutteling. Wat kan die tegenprestatie dan zijn? Goed patiëntschap, zelf sparen voor zorg die je kan voorzien, een gezonde leefstijl, en een gepast gebruik van zorg worden genoemd.

En ouderen kunnen misschien wel wat meer premie betalen. Niet iedereen is het daarmee eens, maar het wordt ook niet weggehoond. De discussie gaat al snel over kosten. Wie kost het meest? Ouderen of jongeren? We komen er niet uit. En een goede leefstijl is lastig af te dwingen, laat staan te controleren. Maar een gepast gebruik van zorg, ja, dat lijkt de meesten wel aan te spreken.

De discussie neemt een andere wending als een deelnemer stelt dat het probleem niet bij de patiënt ligt, maar bij de zorgaanbieder. Die moet goed communiceren. Want dat kan een basis zijn voor solidariteit, het bevordert therapietrouw en het tempert meteen de verwachtingen. ‘Pak eerst de overbehandeling aan,’ vindt een ander. ‘De mate van solidariteit staat gelijk aan de mate van beschaving,’ klinkt het van achter uit de zaal. ‘Mensen hebben recht op solidariteit,’ valt een ander hem bij. ‘Sommigen hebben zorg nodig zonder dat daar iets tegenover moet staan’. Er valt een stilte.

Wat is goede zorg?

Het laatste advies, ‘Wat is goede zorg?’ gaat over de voorwaarden voor goede zorg. Daarbij denkt de Raad onder andere aan ‘shared decision making’, zoals het in vaktermen heet. Arts en patiënt beslissen samen over de uitvoering van de behandeling. Zelfmanagement komt ook aan bod. Want wat als de zelfmanagende patiënt iets anders wil dan de arts? De meningen zijn verdeeld over het belang van shared decision making. Voordelen: het probleem van de patiënt komt beter uit de verf en behandelaars gaan eindelijk echt uit van de zorgvraag, waardoor de kwaliteit van de zorg verbetert. Anderen vinden shared decision making weliswaar een verbetering, maar het kost wel een hoop tijd en het levert niet zo veel op.

Over de voorwaarden van shared decision making is men het snel eens: goede communicatie, wederzijds vertrouwen, de juiste informatie verstrekken, duidelijke kwaliteitscriteria en een mentaliteitsverandering. Misschien wil de patiënt niet de beste zorg, maar zorg die past in zijn leven, oppert een deelnemer. Het doel van de behandeling moet in ieder geval helder geformuleerd worden, vindt men. En wie moet dat doen? De discussie laait weer op. ‘Vergeet de verpleegkundigen niet, zij kunnen veel beter communiceren en zijn goedkoper dan de arts,’ vindt een deelnemer. ‘Pas op dat je je niet blind staart op de nulde en de eerste lijn, betrek ook de gehandicapten- en ouderenzorg erbij,’ voegt een ander daaraan toe.

‘Kan je ook de doelmatigheid en betaalbaarheid ter sprake brengen bij shared decision making?’ Ehhh, tja, dat is misschien wat lastig. ‘Huisartsen kunnen niet alles geven wat de patiënt vraagt,’ luidt een reactie, ‘dus doelmatigheid nemen we constant mee.’ De anderen laten zich er niet zo over uit, en daarmee lijken zij te zeggen dat praten over geld in de spreekkamer nog een flinke stap te ver is.

Terugblik

Veel deelnemers vinden dat de adviezen verbreed moeten worden naar gemeenten en gehandicapten- en ouderenzorg. De huisarts krijgt een centrale rol toebedeeld. Duidelijk is de waarschuwing om niet vanuit het aanbod en de aanbieders te denken, maar vanuit de patiënt. Overbehandeling komt uitgebreid aan bod als probleem dat eerst opgelost moet worden. Ook een goede communicatie in de spreekkamer is veel besproken. Sommige deelnemers adviseren nadrukkelijk om de ontstane situatie eerst goed te analyseren voordat er allerlei praktische oplossingen op tafel komen.

Rien Meijerink, voorzitter van de Raad, kijkt tevreden terug: ‘Dit is precies wat we gehoopt hadden: een intensieve discussie met veel nieuwe gezichtspunten die we goed kunnen gebruiken in onze adviezen. We willen graag blijven praten met professionals binnen en buiten de zorg via klankbordgroepen, interviews en online-discussies.’

Wilt u reageren op dit bericht of meedoen bij de verdere adviesvoorbereiding stuur dan een mail naar mail@rvz.net.

Verslaglegging door MC Communicatie en fotografie door Eveline Renaud.

Bekijk de Prezi van deze middag. Meer informatie vindt u in het werkprogramma 2012.