Uitgebrachte adviezen - reacties

Zinnige en duurzame zorg

Na het verschijnen van het advies Zinnige en duurzame zorg is er in de media veel discussie geweest over de aanbevelingen die in dit advies gedaan worden. Artikelen in kranten en tijdschriften en interviews op radio en TV gaven aanleiding tot veel reacties. Daaronder waren veel reacties van burgers. Hierbij een overzicht van de tien meest gestelde vragen en de antwoorden op deze vragen.

1.
Gaat het nu dan niet goed?
In vergelijking met veel andere landen in de wereld hoeven we niet te klagen. Er zijn echter drie problemen:

1. De kosten van de zorg stijgen sneller dan de economie groeit. Als dit onverminderd doorgaat dan worden de premies voor de zorgverzekering onbetaalbaar. Niet alleen de vergrijzing speelt bij deze ontwikkeling een rol, maar vooral de technologische ontwikkelingen maken de zorg steeds duurder. Dit betekent dat het stellen van grenzen onontkoombaar is.
2. Beslissingen over wat wel en wat niet uit gemeenschapsgelden wordt betaald zijn niet duidelijk. De patiënt weet niet op welke zorg hij recht heeft. In de praktijk blijkt de ene patiënt in het ene ziekenhuis wel een bepaald duur geneesmiddel te krijgen, terwijl een andere patiënt met dezelfde ziekte ditzelfde geneesmiddel in een ander ziekenhuis niet krijgt.
3. Beslissingen over wat wel en wat niet uit gemeenschapsgelden wordt betaald zijn nogal eens willekeurig. Dit leidt ertoe dat geld wordt uitgegeven terwijl de zorg die hiermee wordt betaald, nauwelijks of geen effect heeft. Het beschikbare geld kan beter besteed worden door volgens een vast stramien op grond van objectieve criteria te beoordelen of zorg wel of niet uit gemeenschapsgelden betaald wordt.
   Verder is het zo dat de ene keer zus en de andere keer zo besloten wordt. Een voorbeeld is de IVF-behandeling: eerst zat deze behandeling in het basispakket, toen alleen de tweede en derde behandeling. Vervolgens kwam het voorstel om een eigen bijdrage van € 500,- per behandeling te vragen en nu zit IVF weer in het pakket. De politiek komt tot besluiten zonder dat dit gebeurt op basis van harde gegevens. Dit kan men willekeur noemen.

2.
Nu zijn er toch geen grenzen aan de zorg; waarom moeten ze er dan plotseling komen?
Er zijn momenteel wel degelijk grenzen aan de zorg. Dit blijkt al uit het feit dat er wachtlijsten zijn, dat de verpleeghuiszorg niet overal is wat het zijn moet, dat de thuiszorg een klantenstop instelt omdat het geld op is, enz.
De toelating van nieuwe geneesmiddelen tot het basispakket gebeurt al mede op basis van kosten-batenafwegingen.
En wanneer het om preventie van ziekten gaat, heeft de politiek bepaald dat een vaccinatie alleen in het Rijks Vaccinatie Programma wordt opgenomen wanneer deze vaccinatie minder dan € 18.000,- per QALY kost. Dat is dus heel wat minder dan de RVZ als indicatie voor een grens geeft. Vaccinaties tegen een ernstige ziekte zouden volgens de RVZ dus veel meer mogen kosten dan nu het geval is.

Daarnaast stelt de politiek beperkingen aan het basispakket. Het overgrote deel van de tandzorg en de fysiotherapie moet men immers zelf betalen of via een aanvullende verzekering regelen. De politiek wil niet dat een té groot deel van wat in Nederland wordt verdiend, aan gezondheidszorg wordt uitgegeven; er is immers ook geld nodig voor onderwijs, verkeer, milieu, sociale verzekeringen, enz.

3.
Is dit een voorstel van de RVZ om op zorg te bezuinigen?
Nee, integendeel.
Het is de RVZ erom te doen dat het geld dat voor de zorg beschikbaar is zo goed mogelijk wordt besteed. Dit houdt in dat:

• mensen voor wie zorg noodzakelijk is, zorg krijgen;
• doelmatig zorg wordt verleend, het uitgangspunt daarbij is: voor hetzelfde geld de beste zorg (qua werkzaamheid en patiëntvriendelijkheid) geven;
• zorg rechtvaardig wordt verdeeld (dus bijvoorbeeld niet wie het hardste roept, wordt geholpen, maar wel degene die het hardst zorg nodig heeft).

4.
Wil de RVZ de zorg ‘economiseren’?
Nee, dat wil de RVZ niet, wanneer hiermee bedoeld wordt dat beslissingen louter op grond van financiële argumenten genomen moeten worden. De RVZ vindt dat er primair op inhoudelijke gronden keuzen gemaakt moeten worden.
De RVZ wil wel dat afwegingen die gemaakt worden om gemeenschapsgelden wel of niet ter beschikking te stellen, volgens vaste, heldere en rechtvaardige regels plaatsvinden. Hierbij wordt eerst aan de hand van objectieve criteria vastgesteld hoe ernstig een bepaalde ziekte is en wat het resultaat van een behandeling zal zijn. Daarbij behoort ook gekeken te worden naar de kosten van de behandeling; dit laatste is dus slechts een onderdeel van het geheel. Dit onderzoek leidt tot een principebesluit. Van dit besluit kan worden afgeweken als hier gegronde redenen voor zijn. Een voorbeeld hiervan zijn bepaalde geneesmiddelen voor mensen met een ziekte die zeer zelden voorkomt. Het kost veel geld dergelijke middelen te ontwikkelen en daardoor zijn de behandelingskosten hoog. Men mag echter niet het slachtoffer zijn van het feit dat de ziekte die men heeft nauwelijks voorkomt. Uiteindelijk geven rechtvaardigheidsoverwegingen de doorslag.

Op dit moment worden objectieve criteria nauwelijks gebruikt om tot een afweging te komen. Dit kan niet anders dan tot willekeur leiden. Dit wil de RVZ juist tegengaan.

5.
Is het voorstel van de RVZ om ook rekening te houden met de kosten van een behandeling te bezien uniek in de wereld?
Nee, dit is zeker niet uniek. Het betrekken van de kostenaspecten bij een beslissing om zorg uit gemeenschapsgelden te betalen gebeurt ook in andere landen, zoals in Australië. In het Verenigd Koninkrijk wordt een grens aangehouden die ligt tussen € 28.000,- en € 42.000,- per QALY (één jaar leven in goede gezondheid). Dit is dus heel wat minder dan de indicatie die de RVZ geeft.

6.
Vindt de RVZ dat de kosten van een behandeling doorslaggevend zijn om iemand wel of niet te behandelen?
Nee, dit is niet zo.
De RVZ vindt wel dat naar de kosten gekeken moet worden. Wanneer er nauwelijks of geen effect van een behandeling te verwachten is en de kosten heel hoog zijn, dan is het niet verantwoord om zo’n behandeling te doen. Omdat er een plafond bestaat aan de gemeenschapsgelden die aan zorg besteed worden, gaat dit ten koste van de zorg aan mensen die wel met een goed resultaat behandeld kunnen worden.
De RVZ heeft daarom voorgesteld om eerst te onderzoeken welke behandelingen goed en welke behandelingen niet werken. Wanneer een behandeling goed werkt moet deze uit gemeenschapsgelden betaald worden. Wanneer een behandeling niet goed werkt, dan kan men besluiten deze behandeling niet te betalen. Waar de grens ligt, moet de politiek bepalen. Als de grens overschreden zou worden, moet men kijken of het wel of niet rechtvaardig is om de kosten toch te betalen. De kosten van een behandeling zijn voor de RVZ dus niet doorslaggevend.

7.
De RVZ heeft als voorbeeld genoemd dat mensen die aan de drank zijn geen levertransplantatie zouden krijgen. Hoe zit dit?
Ja, dit is juist. Levertransplantaties kosten heel veel geld en hebben geen effect als men blijft drinken. Het gaat er dus niet om iemand te straffen omdat hij drinkt, maar het gaat alleen om het feit dat levertransplantatie in dit geval niet helpt. Overigens is het zo dat in Nederland patiënten pas op een wachtlijst worden geplaatst wanneer zij minstens een half jaar volledig alcoholvrij zijn geweest en in de periode dat zij op de wachtlijst staan
- gemiddeld meer dan 18 maanden - gecontroleerd worden op alcoholgebruik. Feitelijk gebeurt in dit specifieke geval in Nederland dus al wat de RVZ voorstelt.

8.
Mag een behandeling volgens de RVZ maximaal € 80.000,- kosten?
Nee, de RVZ stelt geen grenzen aan de kosten van een behandeling, maar stelt een grens voor de kosten per QALY (dus per gewonnen levensjaar in goede gezondheid) en geeft als indicatie een bedrag van € 80.000,-. Een behandeling voor een zeer ernstige ziekte die 1 miljoen Euro kost en 15 gezonde levensjaren oplevert, kost per QALY ca. € 67.000,- en komt volgens dit RVZ-voorstel voor vergoeding in aanmerking.

9.
Hoe komt de RVZ aan dit bedrag van € 80.000,- per gewonnen levensjaar?
Hiervoor zijn meerdere argumenten te geven:

• Uit een internationale vergelijking blijkt dat in de verschillende onderzochte landen een (impliciete) plafondwaarde blijkt te bestaan die tussen € 12.000,- en
  € 73.000,- per QALY ligt.
• De World Health Organisation heeft in 2002 aangegeven dat het plafond voor de relatieve kosteneffectiviteit van een interventie ligt op drie maal het Bruto Nationaal Product per hoofd van de bevolking. Voor Nederland komt dit in 2004 neer op een bedrag van ca. € 90.000.
• Uit modellen die de onderzoekers Devlin en Parker beschrijven in hun beschouwing over de plafonds die in het Verenigd Koninkrijk gehanteerd worden, blijkt dat het overgrote deel van de interventies die in het verzekerde pakket worden opgenomen een kosteneffectiviteitratio kennen die lager is dan ca. GB-£ 55.000,- (ca. € 79.000,-).
• Analyses van schattingen van de waarde van een statistisch leven in een groot aantal Amerikaanse onderzoeken leidden tot een waarde van rond $ 7 miljoen (ofwel ca. € 5,6 miljoen) voor een statistisch leven. Deze onderzoeken gaan uit van de premies die betaald worden voor overlijdensverzekeringen. Uitgaande van een gemiddelde levensverwachting van 79 jaar, komt dit neer op € 71.000,- per jaar.-.
• Een jaar verpleeghuiszorg kost momenteel ca. € 60.000 per jaar. Het plafond zal dus hoger dan dit bedrag moeten zijn.

10.
Zijn er geen andere manieren om geld voor de zorg te besparen?
Nogmaals, het gaat de RVZ niet om geld te besparen, maar om geld zo te gebruiken dat dit meer levens redt. Dit voorstel is slechts één van de voorstellen die de RVZ heeft gedaan om de zorg doelmatiger te maken. Er zijn ook andere manieren. Dit kan onder meer door de zorg beter te organiseren, door onnodige fouten te vermijden, door te voorkómen dat behandelingen worden uitgevoerd op plaatsen waar onvoldoende expertise beschikbaar is, enz. Het is dus niet een kwestie van “of… of…”, maar van “en… en…”.

Heeft u een vraag over het advies Zinnige en duurzame zorg die hier niet bij staat, mail dan naar mail@rvz.net